Моторне (транспортне) страхове

бюро України

                                                                                   _______________________________________

                                                                                              ^{(П.І.Б заявника/назва для юридичної особи)}

                                                                                  _______________________________________

                                                                                  адреса: _________________________________

                                                                                  тел./факс________________________________

                                                                                  контактна особа _______________________________

                                                                                                              посада:________________________________________

З А Я В А

Відповідно до ст. 35 та пп. а) ст. 41.1 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів» прошу здійснити відшкодування шкоди заподіяної в результаті пошкодження транспортного засобу ______________________________ з номерним знаком _______________, під час дорожньо-транспортної пригоди (ДТП) «_____» _______________ 200__р. в/на _______________________

__________________________________________________________________________________ з вини________________________________________________________________________водія транспортного засобу ___________________________ з номерним знаком__________________,

який не мав договору обов’язкового страхування цивільно-правової відповідальності, чинного на дату ДТП.

Розмір шкоди складає ________________ грн. ______ коп. (сума прописом) _________________
__________________________________________________________________________________,

в тому числі були понесені наступні витрати:

1. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.

2. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.

3. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.

4. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.

Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)___________________________________

Попереджений(- на), що в разі надання недостовірної інформації або отримання відшкодування за наслідком цієї події за іншим договором страхування мені може бути відмовлено у відшкодуванні шкоди та притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством.

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

До заяви додаються наступні документи:

1.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

2.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

3.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

4.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

5.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

6.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

7.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

8.     ________________________________________________, ( ____ арк.)

«_______»__________________ 200___р.                                    _______________________________