Моторне (транспортне) страхове
бюро України
_______________________________________
(П.І.Б заявника/назва для юридичної особи)
_______________________________________
адреса: _________________________________
тел./факс________________________________
контактна особа _______________________________
посада:________________________________________
З А Я В А
Відповідно до ст. 35 та пп. а) ст. 41.1 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів» прошу відшкодувати шкоду заподіяну під час дорожньо-транспортної пригоди (ДТП) з наступними обставинами:
Дата ДТП: «_____» _______________ 200__р., час ДТП: _____год._____ хв.
Місце ДТП: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Обставини ДТП (короткий опис подій): _______________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Назва ОВС, що оформлював ДТП: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Учасники ДТП:
1.транспортний засіб_________________________________з номерним знаком_____________,
власник___________________________________________________________________________
який мешкає за адресою_____________________________________________________________,
водій ____________________________________________________________________________,
який мешкає за адресою_____________________________________________________________,
поліс ОСЦПВВНТЗ № _______________ термін дії з «___»____200__ р. по «___» ____200__ р.
виданий (назва страхової компанії) ______________________________________________________
посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія _______ №______________
місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу:___________________________________
_____________ _____________________________________________________________________
2. транспортний засіб_________________________________ з номерним знаком _____________,
що належить ______________________________________________________________________,
який мешкає за адресою_____________________________________________________________,
під керуванням водія _______________________________________________________________,
який мешкає за адресою_____________________________________________________________,
поліс ОСЦПВВНТЗ № _______________ термін дії з «___»____200__ р. по «___» ____200__ р.
виданий (назва страхової компанії) ___________________________________________________
посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія _______ №______________
місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу:___________________________________
__________________________________________________________________________________
* Інформація про транспортні засоби інших учасників ДТП зазначається у додатку до заяви.
Потерпілі:
1.________________________________________________________________________________,
який мешкає за адресою_____________________________________________________________
Медичний заклад (назва)______________________________________________________________________
(адреса)______________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________,
який мешкає за адресою_____________________________________________________________
Медичний заклад (назва)_______________________________________________________________________
(адреса)_______________________________________________________________________________________
** Інформація про інших потерпілих - учасників ДТП зазначається у додатку до повідомлення.
Особа, на яку складено протокол про адміністративне правопорушення ______________________
__________________________________________________________________________________
Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)___________________________________
Повідомляю, що транспортний засіб марки _______________________________________________
з номерним знаком _____________________ за добровільним договором страхування майна
КАСКО (застрахований/не застрахований) __________________________________________________
Попереджений(- на), що в разі надання недостовірної інформації або отримання відшкодування за наслідком цієї події за іншим договором страхування мені може бути відмовлено у відшкодуванні шкоди та притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством.
Розмір шкоди складає ________________ грн. ______ коп. (сума прописом) _________________
__________________________________________________________________________________,
В тому числі були понесені наступні витрати:
1. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.
2. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.
3. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.
4. _________________________________ в сумі _________________грн. __________ коп.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
До заяви додаються наступні документи:
1. ________________________________________________, ( ____ арк.)
2. ________________________________________________, ( ____ арк.)
3. ________________________________________________, ( ____ арк.)
4. ________________________________________________, ( ____ арк.)
5. ________________________________________________, ( ____ арк.)
6. ________________________________________________, ( ____ арк.)
7. ________________________________________________, ( ____ арк.)
8. ________________________________________________, ( ____ арк.)
«_______»__________________ 200___р. _______________________________
| 
